Assistenza Neonatale

L'assistenza neonatale d'emergenza

Questo é il primo di una serie di articoli volti a descrivervi e a fare luce sul mondo dell'assistenza neonatale e sulla terapia intensiva. Mondo a volte poco noto, a volte confuso con quello dell'assistenza alla madre fornita dai Medici Ginecologi e dalle ostetriche o da Medici di altre specialità.
Iniziare dall'emergenza non é peregrino...perché costituisce la ragion d'essere di noi neonatologi e perché l'emergenza neonatale é probabilmente la più particolare che si possa dover affrontare ed é forse anche la più misconosciuta, e per questo temuta, tra le situazioni di urgenza medica.

Per le caratteristiche del tutto particolari del piccolo paziente, un intervento rianimatorio in un neonato, più o meno invasivo, é in grado di salvare la vita ed assicurare degli esiti felicissimi al nuovo arrivato, tanto quanto ed anzi più di quanto si possa assicurare nel caso di un adulto che necessiti di rianimazione. Nonostante questa certezza si assiste talvolta ad una silenziosa tendenza a considerare la sala parto come un luogo del tutto sereno, ove non può o non potrebbe mai accadere un evento avverso..e qualora esso si presenti si può rischiare di trovarsi davvero impreparati nella gestione o anche nella comprensione della gestione stessa .
Il modo migliore per evitare situazioni a rischio é che in ogni “punto nascita” sia presente un medico che é il responsabile del neonato e quindi della sua assistenza, anche di tipo intensivo, qualora necessaria. Tale figura professionale é il Neonatologo, cioé, in Italia, un medico che ha conseguito la specializzazione in Pediatria, scegliendo all'interno della stessa l'indirizzo professionalizzante in Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale (od equivalenti). Anche un Pediatra che non sia neonatologo può garantire la stessa assistenza purché abbia acquisito degli skills pratici nell'esecuzione di alcune manovre rianimatorie. Il neonatologo é il team leader in caso di emergenza e deve essere supportato da altre figure (pediatra, infermiere pediatrico, ostetrica) che lo aiutino nell'esecuzione delle manovre e rendano disponibile la strumentazione necessaria.
La peculiarità della rianimazione neonatale sta nelle dimensioni del piccolo paziente, nel tipo di problema sottostante l'emergenza e nella caratteristica tutt'affatto unica che ne é il suo scopo: non supportare le funzioni vitali o riprendere a respirare, ma iniziare le funzioni vitali, iniziare a respirare.

Le caratteristiche fisiopatologiche alla base di tali caratteristiche rendono ragione della necessità di una figura professionale adeguatamente preparata per ogni, sia pur rara, emergenza.
La rianimazione neonatale e’ un processo che richiede competenze specifiche; il neonato, specie se prematuro, presenta infatti delle caratteristiche peculiari e richiede uno specifico approccio rianimatorio che e’ differente non solo rispetto a quello dell’adulto ma anche a quello del soggetto in eta’ pediatrica più avanzata.
L'emergenza é, per definizione, imprevedibile é può verificarsi in qualunque parto, anche dopo una gestione ginecologico-ostetrica perfetta e dopo una gravidanza del tutto fisiologica. Secondo le stime pubblicate nelle linee guida ufficiali dell'American Academy of Pediatrics circa il 10% di tutti i nati necessita di un qualche “aiuto” per l'inizio della respirazione e l'1% del totale richiede manovre di rianimazione avanzata ed invasiva. [1] In Italia, una percentuale compresa tra il 5 e il 10 % dei neonati richiede un certo grado di rianimazione alla nascita, e tra l’1 e il 10 % dei nati in ospedale richiedono assistenza ventilatoria. Ogni anno nel mondo avvengono più di 5 milioni di morti neonatali e l’asfissia alla nascita è responsabile del 19 % di tali casi. [2]
Come si può facilmente immaginare tali percentuali salgono molto nel caso in cui sia noto in precedenza un problema o condizione che predispone il feto ad un aumentato rischio di avere bisogno di rianimazione neonatale. Per rispondere a questa necessità da diversi anni l'American Academy of Pediatrics di concerto con l'associazione dei cardiologi americani (American Heart Association), ha lanciato un programma noto come NRP/NLS (Neonatal Resuscitation Program/Neonatal Life Support) con due scopi. [1] Il primo, mettere a punto periodicamente delle linee guida che esprimano lo stato dell'arte in termini di conoscenza scientifica riguardo la rianimazione neonatale e, per secondo, formare esecutori ed istruttori per la rianimazione neonatale attraverso appositi corsi e periodica rivalutazione. Questi corsi sono gestiti in Italia dalla Società Italiana di Neonatologia [3] e possono parteciparvi neonatologi o pediatri od anche infermieri ed ostetriche (per un livello base).

In base alle Linee Guida ora in vigore almeno una figura in grado di eseguire completamente la rianimazione neonatale dovrebbe essere presente in ogni sala parto. [1] Vi sono delle condizioni che rendono maggiormente prevedibile la necessita di rianimazione neonatale e in caso di presenza delle stesse, un team di tre persone, tra il neonatologo e personale infermieristico adeguatamente preparato, dovrebbe essere presente. [1]
I principali (ma non tutti!) fattori di rischio per necessità di rianimazione sono:
 Prematurità (età gestazionale < 37 settimane).
 Presenza di liquido amniotico tinto di meconio.
 Distocia o parto comunque particolarmente difficoltoso.
 Distacco di placenta o prolasso del funicolo o altre anomalie placentari.
 Anestesia generale materna.
 Alcune malattie materne.
 Anomalie nel monitoraggio fetale.
 Malattie o malformazioni note del nascituro.

A differenza di quella dell'adulto, e più similmente a quella del bimbo più grande, la rianimazione neonatale é prevalentemente respiratoria. Questo vuol dire che il suo cardine risiede nelle manovre necessarie per assicurare la partenza di una respirazione autonoma del neonato. Generalmente questo passo consente automaticamente anche la stabilizzazione delle altre funzioni vitali (frequenza cardiaca e ossigenazione). Tuttavia talvolta, in caso di condizioni significativamente compromesse o di malattie neonatali particolari può essere necessario anche il supporto della funzione del cuore e l'uso di farmaci o strumentazioni speciali. In caso di necessità di rianimazione le manovre assistenziali vanno effettuate prontamente e tutto si svolge di solito nei primi 120-180 secondi dalla nascita.

Non entriamo qui nel dettaglio delle tecniche di rianimazione e del loro substrato fisio-patologico, ma il messaggio importante é che la presenza del neonatologo é importante se non indispensabile e deve essere intesa come una presenza di garanzia! Figure preparate adeguatamente, come le ostetriche o l'anestesista-rianimatore dell'adulto, possono garantire una prima assistenza qualora non si possa organizzare diversamente, ma ciò non dovrebbe accadere nei parti in cui é noto il maggior rischio in anticipo.
Una corretta organizzazione della gestione neonatale ed una maggiore diffusione del programma NRP ( e quindi dei presupposti culturali scientifici che sono alla base della rianimazione neonatale) é l'unico modo ed il migliore per affrontare l'emergenza neonatale e ridurre significativamente le possibili conseguenze. Al giorno d'oggi ed in un Paese altamente sviluppato come il nostro, questa diffusione deve necessariamente diventare più capillare di quanto sia oggi, con il supporto delle Università e delle società scientifiche di settore, per migliorare l'assistenza perinatale portandola ad un livello ovunque uniformemente elevato e paragonabile a quello di altri Paesi.


Un neonato che ha avuto necessità di rianimazione può necessitare un assistenza un po “speciale” anche nei giorni dopo il parto per garantirgli l'esecuzione di alcuni accertamenti ed un normale adattamento alla vita extra-uterina.
Come vedremo poi in seguito, nei successivi appuntamenti l'assistenza al neonato in Italia (e nel mondo) si suddivide su tre livelli a crescente complessità in termini di strumentazione, invasività, personale e complessità patologica. Queste informazioni vi saranno utili per comprendere i meccanismi dell'assistenza e capire quale centro é più opportuno ed attrezzato per il vostri piccolo in arrivo.

Dr. Daniele De Luca

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